Manières de voir et de faire

Le 6 octobre 1997, Bernard Fournelle directeur général du CHSLD Horace-Boivin présentait dans le cadre du Rendez-vous d’automne de la santé, organisé par la Régie régionale de la Montérégie dont le thème était Une contribution majeure à l’évolution de la société québécoise,  une réflexion, des commentaires et des propositions au nom du Conseil d’administration du CHSLD Horace-Boivin.

(NDLR: Le 31 janvier 2009)  Force est de reconnaître que le tout n’a pas eu de suites et que les CHSLD sont demeurés les parents pauvres et les éternels oubliés de toutes les réformes de tous les ministres de la santé et des services sociaux qui se sont succédés à la tête de ce ministère. .  En complément de cette présentation de 1997, nous vous invitons à lire sur le site www.hda-quebec.com la chronique du 21 janvier 2008  intitulée :  15 ministres plus tard… et c’est toujours le bordel.

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Rendez-vous d’automne de la santé

Un contexte en mutation

Depuis le dépôt du Rapport Boucher en décembre 1961, le Québec vit une transformation permanente de son système de santé et de services sociaux.  À titre d’exemple, nous pouvons citer, pour nous rafraîchir la mémoire certaines recommandations du Rapport Boucher: a) élaborer une politique économique et sociale d’ensemble orientée vers la solution des problèmes; b) permettre à l’individu et à sa famille la satisfaction de ses besoins essentiels; c) planifier la prise en charge des personnes âgées et des autres adultes en perte d’autonomie; d) établir une régionalisation ainsi qu’une délégation efficace des pouvoirs; e) établir la responsabilité des municipalités; f) développer des services préventifs et curatifs à domicile.  C’est ainsi que le comité d’étude entrevoyait, entre autres, les orientations prochaines de l’État québécois.  Dans ce sens, le tout demeure encore d’actualité en 1997.  Depuis ce temps, nos bibliothèques se sont enrichies d’études, de rapports de commissions d’enquête, d’orientations ministérielles, de projets de lois et de mémoires de toutes sortes.

Le présent rendez-vous nous invite à innover pour préserver et améliorer les acquis de notre système de santé et de services sociaux.  Système qui à travers le monde est reconnu de grande valeur.  Bien humblement les représentants et les représentantes du CHSLD Horace-Boivin ajoutent leurs réflexions à ce processus de consultation.  À travers le document servant à cette démarche mais aussi en nous référant à d’autres documents (note 1) nous proposons certaines avenues et commentaires ainsi que des propositions concrètes que feront en sorte que l’usager soit au centre de nos préoccupations.  En plus, nous nous appuyons sur le vécu quotidien de notre organisation, un centre d’hébergement de soins de longue durée, qui depuis  toujours tente de mettre en place des orientations et des structures novatrices.

Tout au long de notre réflexion certains paramètres incontournables sont retenus:  a) le développement de la première ligne (CHSLD et CLSC) et son organisation sur une base territoriale, ce que nous appelons la « MRCisation »; b)  le recours aux solutions les plus près possibles des personnes et de la communauté.

Le processus de décentralisation

Nobles intentions, disons-nous.  D’une façon générale, le réseau de la santé et des services sociaux vit depuis le début de la Révolution tranquille cette réalité.  D’une façon particulière, le réseau des centres d’accueil d’hébergement, d’hier,  et le réseau des centres d’hébergement et de soins de longue durée, d’aujourd’hui, vivent depuis la mise en place des conclusions des travaux de la Commission Castonguay-Nepveu, au début des années 70, un mouvement continu de transformation. Gestion à distance, regroupements, rationalisation, mesures alternatives, etc… sont des avenues explorées par ce réseau.  Dans ce sens, nous croyons être en position privilégiée pour transmettre notre expérience.

Comme dans d’autres occasions, nous affirmons que la réussite de toute décentralisation repose sur la réelle volonté politique de décentraliser jusqu’à la base et non pas de limiter cette opération à un niveau intermédiaire (la régie régionale).  Les expériences actuelles de décentralisation nous laissent songeurs et sceptiques.  Le CHSLD Horace-Boivin souhaite, valorise et prône la « MRCisation » des services  de première ligne au niveau de la santé et des services sociaux.  Tant le document de consultation que la politique de soutien au développement local et régional donnent les appuis à cette orientation.

À l’intérieur de l’actuelle situation financière dramatique, situation qui devrait perdurer quelques années encore, l’État sous de nobles objectifs, repasse à d’autres instances décisionnelles la responsabilité d’application des grands objectifs de la santé et des services sociaux tout en se réservant le contrôle budgétaire et la définition des grands enjeux.  Nous pouvons interpréter cette décentralisation ainsi que la régionalisation qui en résulte comme étant un synonyme de réduction du déficit budgétaire, sans plus.

Pour plusieurs, les apôtres du néo-libéralisme,  cette décentralisation à l’heure actuelle est présentée comme l’échec idéologique et l’impasse pratique de l’État-Providence.  Qui plus est, ces apôtres, ces gourous et ces ténors de la concentration valorisent, proposent et imposent la pensée unique et surtout magique qu’en dehors de grands ensembles aseptisés, incolores et inodores, il n’y a point de salut.

La décentralisation peut-être un élément dynamique de transformation;  mais encore faut-il que les différents paliers: national, régional et local assument pleinement leurs rôles, aient les moyens de les assumer et laissent à chacun ses réelles responsabilités.  La décentralisation ne doit pas être une coquille vide.

Toute décentralisation doit se bâtir sur la concertation, sur l’émergence de nouvelles coalitions qui permettront de réaliser les arbitrages.  Il faut démontrer aux acteurs locaux et de derniers niveaux, l’intérêt qu’il y a de s’entendre sur une base territoriale (la MRC).  Première ligne et MRC s’adressent à une même population.  C’est la prise en charge de la communauté locale par les populations de la communauté locale.  La copie conforme globalisée et mondialisée n’a pas sa place.

Le point de vue de la population sur la transformation

La perception populaire est que le système de santé et de services sociaux « fout le camp ».  Les nostalgiques rêvent aux beaux jours de l’État-Providence et les faucons idéalisent l’intégrisme économique.  Nous devons constater depuis toujours que nous avons mis beaucoup plus d’emphase sur la transformation des structures organisationnelles que sur les nouvelles façons de faire.  Dans ce sens, nous avons tué l’inspiration et l’imagination d’un bon nombre d’intervenants, de gestionnaires et d’administrateurs.

Se surprendre alors que la transformation soit identifiée aux objectifs budgétaires est alors angélique.  Ce n’est pas une campagne d’information subliminale qui fera en sorte de redresser la situation.  C’est plutôt de revenir à l’essentiel: c’est-à-dire, aider, soigner, guérir et accompagner la personne.  Le réseau de la santé et des services sociaux est devenu la pépinière des MBA, des ingénieurs, des comptables; il serait temps, il nous semble, de faire appel aux professionnels de la santé et des services sociaux.

Des exemples concrets

1) Que les services d’urgence du CLSC soient ouverts 24 heures  par jour et 7 jours semaine pour « désengorger » l’urgence du centre hospitalier.   Que le CLSC ait les équipements nécessaires pour répondre aux urgences mineures.

2) Que l’accueil en centre hospitalier se fasse 7 jours semaine.

3) Qu’un CHSLD accueille les cas en hébergement 7 jours semaine.

4) Qu’une communication régulière (mensuelle) s’établisse dans les medias locaux pour présenter  les services offerts par les établissements de la santé et des services sociaux.

5)  Qu’une semaine nationale de la santé et des services sociaux soit mise sur pied pour sensibiliser la population au système de santé et des services sociaux. (ex.: portes ouvertes, kiosques d’information, etc…).

6) Qu’en plus du cadre responsable des plaintes, qu’un représentant des usagers ou  de la population au sein du conseil d’administration d’un établissement soit intégré à cette procédure.

7) Qu’un système d’évaluation de la satisfaction des services soit établi dans chacun des établissements.

La transformation des services

De nouvelles façons de faire.  Tel devrait être le défi de tous les intervenants, de tous les gestionnaires et de tous les administrateurs.  Des avenues nouvelles  sont actuellement développées, accélérons la recherche et le développement.  Mais investissons de l’oxygène.  Par contre,  s’imaginer que la fusion ou le regroupement d’établissements tout azimut permettra d’offrir des services mieux coordonnés et de meilleure qualité est s’illusionner dangereusement.  Oui, une fusion ou un regroupement bien fait et respectant les missions, les cultures, les populations permettra  de se donner une fondation plus solide, mais limiter une fusion ou un regroupement strictement sur le plan comptable et administratif nous prépare des lendemains dramatiques.

La transformation des services, pour les CHSLD entre autres, passe par le développement de milieux de vie proches du client et alternatifs à l’hébergement institutionnel traditionnel.  Dans ce sens, une jonction avec le programme de maintien à domicile du CLSC est indispensable.  Le maintien à domicile à tout prix est aussi farfelu que l’institutionnalisation à tout prix des personnes en perte d’autonomie.  Nous devons combattre la « ghettoïsation » de toutes clientèles.  C’est une mosaïque de services qui est la réponse appropriée aux besoins de la personne.

La notion de première ligne pour le CLSC, déjà acquise historiquement, et nouvelle pour le CHSLD, la « MRCisation » de ses services et ainsi la prise en charge par la communauté locale permettront de développer des  services répondant aux besoins de la population.

Des exemples concrets

1)   Établir un consortium de services entre les établissements de la première ligne: CHSLD et CLSC.

2)   Établir une mosaïque de services entre le programme de maintien à domicile et les programmes d’hébergement.

3)  Appliquer d’une façon systématique des formes alternatives à l’hébergement institutionnel traditionnel.

4)  Développer sur une plus grande échelle le programme d’hébergement temporaire, transitoire et de convalescence.

5)  Établir une structure rapide et légère permettant l’orientation des cas vers l’urgence du CLSC, d’un centre hospitalier ou des cliniques privées.

Les services de première ligne: le territoire local

Cette partie interpelle les CHSLD.  Ceux-ci ont toujours répondu aux besoins d’une population bien identifiée sur le plan territorial, mais ils ont toujours appliqué des normes, des balises, des programmes à caractère national.  C’est un peu le modèle de la copie conforme.  Les notions de milieux de vie, de services continus, de responsabilisation de la personne sont des éléments moteurs de nos services quotidiens.  Et la particularité territoriale est aussi un aspect incontournable.  Les besoins d’une population territoriale donnée ne sont pas les mêmes que les besoins d’un autre territoire:  les besoins de la MRC de Champlain ne sont pas les besoins de la MRC de la Haute-Yamaska.

Symboliquement, c’est l’accompagnement de la personne qui devrait être notre credo et non pas sa prise en charge.  À ce stade de notre développement nous avons, comme CHSLD, une tradition séculaire à combattre et à reformuler.

Pour le CHSLD Horace-Boivin la base territoriale retenue est la MRC: c’est la base du système, c’est le lieu privilégié pour l’adéquation des services aux besoins présentés par les personnes en perte d’autonomie.  Notre client, c’est notre voisin.

Des exemples concrets

1) Que les établissements de la première ligne: le CHSLD et le CLSC, relèvent des instances politiques de la MRC.  Le modèle des offices municipaux d’habitation ainsi que les avenues présentées dans la politique de soutien au développement local et régional peuvent nous  faciliter cette démarche.

2)  Mettre en place la notion « per capita » en tenant compte de la structure d’âge de la population, en tenant compte de l’indice de pauvreté et de la dispersion de la population sur un territoire donné.

3)  Établir pour les groupes communautaires subventionnés par l’État des ententes de partenariat et de complémentarité afin de déterminer le champ d’action de chacun.

4)  S’assurer pour un territoire donné qu’une clinique médicale privée soit accessible 24 heures par jour, 7 jours semaine.

5)  S’assurer que les personnes à faible revenu aient accès facilement aux programmes découlant du programme national d’économie sociale (ex. les coopératives de soutien).

L’effectif du réseau

La sécurité d’emploi.  Afin d’assurer une stabilité optimum au sein des différents personnels et permettre l’amorce de consolidation des changements effectués depuis les quatre dernières années et ceux en cours, il est absolument essentiel que l’ensemble des salariés en sécurité d’emploi soit replacé le plus tôt possible.

Les règles actuelles (juin 1997) de la gestion des postes font en sorte de modifier les règles usuelles internes d’octroi des postes.  Ce fait contribue largement à créer des mouvements à l’intérieur de l’établissement caractérisés par l’entrée d’employés en provenance de d’autres établissements et accentue les tensions entre les employés, tensions provoquées par les coupures perpétuelles provoquant des fermetures de postes.

Des modifications majeures aux différentes conventions collectives sont indispensables pour atteindre rapidement ce résultat.

Effectif-cadre.  Il est vrai de dire que la diminution du personnel d’encadrement s’explique probablement par les regroupements et les fusions d’établissements.  Ce fait conduit directement à augmenter le ratio d’encadrement 13.47 en 1994 à 15.01 en 1997 (note 2).

N’oublions pas que les récents départs à la retraite (30 septembre 1997) ne sont pas inclus dans ces chiffres.  De plus, les fusions en marche ou à venir ainsi que les différents programmes de modernisation des infrastructures visant tout particulièrement les services administratifs et techniques sont à peine  en marche (consortium administratif).

Donc, le personnel d’encadrement  verra probablement une nouvelle baisse dans la prochaine année augmentant ainsi de nouveau le ratio d’encadrement.  Est-ce que la limite optimale est atteinte ?  Elle est déjà dépassée.

Effectif syndiqué.  Les effectifs syndiqués ont également diminué quoique dans une proportion moindre que le personnel d’encadrement.

Au niveau des services de soutien, les statistiques présentées (note 3)  concernant les effectifs dans ces services correspondent directement aux compressions et à la rationalisation effectuées dans les CHSLD, compressions  relatives aux services alimentaires, de buanderie et d’entretien sanitaire durant les années 1994, 1995 et 1996.

Des compressions additionnelles dans ces secteurs influenceront négativement les services offerts directement à la clientèle.

Nous proposons donc que les services alimentaires soient exclus des services de support pour être introduits dans les services des soins de santé et d’assistance.  La composante alimentaire correspond directement à la définition de milieu de vie que l’on donne aux CHSLD.

Services des soins de santé et d’assistance.  Il est clair que les effectifs: infirmières, infirmières-auxiliaires, préposées aux bénéficiaires,  sont déjà au minimum.  Des coupures dans ce secteur signifieraient une diminution des services qui sont déjà, faut-il se le rappeler, au strict minimum.

Les services administratifs.  Dans ce secteur qui touche les employés de bureau, il semble y avoir une volonté (note 4) de continuer les coupures.  Toutefois, les exigences de toutes sortes en provenance du Ministère, de la Régie régionale, des partenaires font en sorte que le support administratif, parfois considéré injustement, joue un rôle absolument essentiel à la bonne marche de l’établissement.  Certes, ce personnel n’a pas toujours une relation directe avec la clientèle mais nous ne pouvons nier qu’il apporte une contribution majeure à la réussite de l’établissement.

Les départs à la retraite.  Sans oublier les impacts considérables, la perte d’expertise entre autres, des départs dans le réseau de la santé et des services sociaux, il nous apparaît essentiel de se poser la question: « Pourquoi un si grand nombre de personnes, tout près de 17,000 ont quitté subitement le réseau ? »  Un programme enrichi de retraite n’explique pas tout.

Il serait souhaitable que cet événement sans précédent puisse nous guider et nous servir de référence afin d’améliorer ce que nous appellerons le climat global de nos établissements.

La perte de sens (note 5) dans l’ensemble de la mission du réseau de la santé et des services sociaux par la « focalisation » démesurée sur l’aspect économique est sans doute un élément majeur de la popularité des départs à la retraite.

Notre hypothèse est que dans le monde de la santé et des services sociaux, l’accent étant mis essentiellement sur des considérations  économiques, les personnels n’y voient qu’une orientation économique et sont aux prises avec un manque de cohérence entre les actions qu’on leur demande de poser et leurs valeurs personnelles qui sont celles de la société en général.  La fonction d’aider, de supporter et d’accompagner la personne en perte d’autonomie est passée au deuxième rang.

Oserons-nous trouver les réponses aux vraies questions ?  Pouvons-nous rétablir un sens à nos actions ?  Les survivants des compressions à répétition recevront-ils le support nécessaire ?

Le développement des ressources humaines.  Les orientations  présentées (note 6)  portent essentiellement sur des activités à court terme: a) le virage ambulatoire et la chirurgie d’un jour pour les infirmières; b) l’adaptation de  main-d’oeuvre pour les salariés transférés de la sécurité d’emploi; c) le recyclage pour les employés non replacés de la sécurité d’emploi (ex. les infirmières-auxiliaires).

Il est certainement très important d’investir à la formation de ces employés.  Toutefois, le personnel visé par ces mesures représente un très petit pourcentage face à l’ensemble des employés d’un établissement (réf.: Les survivants).  Le développement semble réservé strictement à ceux et à celles qui sont touchés directement par la transformation du réseau.

Il est facile de dire que: « … la responsabilité du développement des ressources humaines demeure avant tout une responsabilité des établissements:… les ressources humaines constituent la ressource principale » (note 7).  Toutefois, l’ampleur des compressions a fait en sorte de minimiser les activités de formation à leur plus simple expression, 1%.

Le réseau de la santé et des services sociaux et l’ensemble des établissements ont besoin d’oxygène, d’une bonne dose d’énergie, de fraîcheur, d’une perspective, d’une vision clairvoyante et mobilisante.

Le développement des ressources humaines doit comprendre deux volets: a) un aspect technique et professionnel;  b) un aspect dynamique: trouver un sens, les relations, le développement personnel, les valeurs et les croyances.  Il s’agit de porter une attention aux survivants.

La performance du système et son évaluation

C’est  l’univers des affrontements  entre les « sociaux » et les « économiques ».  La satisfaction, le rendement, l’efficacité, l’efficience sont rarement définis de la même façon par les deux écoles.  Et ce qui est dramatique aujourd’hui, c’est que la tendance des fervents du néo-libéralisme est à la mode.  Dans un CHSLD, le service alimentaire est-il un service accessoire ou fait-il partie du service principal ?

Il faut dégager des indicateurs de qualité qui sont autres choses que strictement et bêtement des indicateurs économiques.  Le document (note 8) récemment fourni par la Confédération québécoise des centres d’hébergement et de réadaptation (CQCHR) dénonce assez clairement les faiblesses de l’approche économiste.

Bien humblement

Un système de santé et de services sociaux est par définition un cadre, entre autres,  qui voit à la régulation des rapports humains à l’intérieur d’une société et à la détermination de la qualité de vie. Il détermine le degré de bien-être de l’homme.  C’est un ensemble de relations, d’interactions entre les individus, des systèmes, des sous-systèmes et avec la société dans son ensemble.

Il y a deux écoles de pensée dans le développement d’un système de santé et de services sociaux: a) le système se charge des dégâts de la politique économique, en attendant une solution supposée venir automatiquement de la croissance constante du produit national brut;  b) le système doit voir à la réduction et à l’élimination éventuelle des inégalités sociales par le biais de la redistribution des ressources et des possibilités sociales.

Il est évident  que la deuxième école de pensée rejoint le CHSLD Horace-Boivin et  bien humblement, nous souhaitons le maintien et le mise en place d’un système qui assure le bien-être de l’homme et que celui-ci puisse participer à tout ce processus.

Notes

1) Politique de soutien au développement local et régional. (1997). Gouvernement du Québec  et Plan de modernisation des infrastructures administratives et de support de la santé  et des services sociaux de la Montérégie.  (1997).  Régie régionale de la Montérégie.

2) Fiche 10. (1997).  L’effectif du réseau (p.4).  Rendez-vous d’automne de la santé, MSSS.

3) Fiche 10. (1997).  L’effectif du réseau (p.6). Rendez-vous d’automne de la santé, MSSS.

4) Plan stratégique de modernisation des infrastructures administratives et de support de la santé et des services sociaux de la Montérégie.  (1997).  Régie régionale de la Montérégie.

5) Pauchant, T. & Col.  (1996).  La quête du sens.  Québec-Amérique/HEC, Montréal.

6) Fiche 10.  (1997). L’effectif du réseau (pp.11-13).  Rendez-vous d’automne de la santé, MSSS.

7) Fiche 10.  (1997).  L’effectif du réseau (p.12).  Rendez-vous d’automne de la santé, MSSS.

8) Confédération québécoise des centres d’hébergement et de réadaptation. (1997). Commentaires sur les documents « Modernisation des services administratifs et de support » produit par le MSSS – Version Juin 1997, Montréal.

Mise à jour le 3 octobre  2014

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